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大病保险收不抵支难持续 医保结余多到花不出去

2020-01-24 13:48:47 分类:重疾险    

  本报记者 王晓慧 北京报道

  2014年,“大病保险”首次以独立的身份出现在总理报告中。

  3月5日,国务院总理李克强在部署2014年的重点工作时指出,要推动医改向纵深发展。巩固全民基本医保,通过改革整合城乡居民基本医疗保险制度,完善政府、单位和个人合理分担的基本医疗保险(放心保)筹资机制,城乡居民基本医保财政补助标准提高到人均320元,在全国推行城乡居民大病保险。

  “毫无疑问,大病保险将面临急速扩面。”3月6日,一位参与起草大病保险相关提案的研究员接受《华夏时报》记者采访时强调。截至目前,全国虽然已有28个省份、130多个城市开展了大病保险试点,但问题颇多,参与此类险种的保险公司大部分是“赔本赚吆喝”,因此,大病保险如何可持续发展,成为此次“两会”关注的焦点问题。

  “收不抵支”难持续

  2012年8月30日六部委发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》,大病医保正式启动。随后经过了超过半年的摸索,保监会于2013年3月20日发布了《保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法》,对商业保险公司参与大病保险的具体细则进行了规范。

  如今,大病保险已试点一年有余,试点地区城乡居民的医疗保障水平大幅提高,减少了“因病致贫、因病返贫”的问题。

  但是,由于各地的医疗保险或者合作医疗收入的情况不一样,使用和结余的情况也不一样,从多个地区执行大病医保方案来看,地方政府与保险公司心态均较为审慎,诸多问题逐渐暴露出来。

  正如全国政协委员、中国人保集团董事长吴焰在今年“两会”提案中所言:“大病保险在试点过程中存因背离‘风险共担’政策影响制度的可持续性;筹资标准过低影响财务的可持续性;统筹层次偏低影响基金的调剂与大病风险的可持续管控;诊疗信息共享程度偏低影响医疗资源可持续利用等方面的问题。”

  记者采访获悉,大病保险是国家普惠性政策,保障对象涵盖了城镇居民医保以及新农合的参保人,主要特点是百姓不出钱,国家财政不出钱,只需地方医保基金出钱委托商业保险公司经营,原则上是地方和保险公司风险共担,但在实际操作过程中,部分地区将双向风险调节机制变成了保费结余返还的单向调节,也就是风险基本集中在保险公司身上。

  “从我们近期收上来的大病保险业务数据来看,单单是收支这块就已亏损,这还没算上投入的系统、人员以及招标的各种费用。”上述研究员强调,筹资标准低、统筹层次低直接影响大病保险的可持续性发展。

  就目前试点地区而言,筹资标准均在每人每年20元左右,但按照国务院医改办的测算,人均筹资要达到40元才能有效缓解因病致贫的问题,由于筹资标准过低,很多保险公司的大病保险业务已出现亏损。

  是医保基金没钱吗?事实并非如此。去年年底,有媒体报道称,全国医保结余7644亿,且每年都有大量结余,钱多到花不出去。

  除此之外,统筹层次低也严重阻碍了大病保险的全面推开。吴焰表示,新医改实施以来,除山东、青海、吉林、甘肃等少数地区实行省级统筹外,多数省区实行市级统筹,有些地方仍以县级统筹方式开展大病保险试点,社会医疗保险传统的地域分割状态未能有效改善,既不利于基金在更大范围的统筹调剂,也不利于利用大数法则分散风险,还会造成地区政策差异、群众医保跨区异地结算不便等问题。

  “快马加鞭”需细则

  问题尚未解决,扩面已有提速迹象。

  就在“两会”前夕,国家卫生计生委发布了《国务院医改办关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》,通知指出,尚未开展城乡居民大病保险试点的省份,要在2014年6月底前启动试点工作。这一动作无不彰显出,大病保险将要急速扩面。

  为此,吴焰建议,探索建立大病保险风险调节基金,合理区分责任,对因政策调整等原因导致的亏损由基金承担,因经营不善、管控不严等原因导致的亏损由保险公司承担。同时,提高筹资标准和统筹层次,以实现省级统筹为基本目标,已开展大病保险县区试点的省份应逐步提升大病保险统筹层次,在尚未开展大病保险试点的省份,充分利用后发优势,在制度设计时努力实现省级统筹。

  就此,3月6日,国家卫生计生委主任李斌在两会新闻中心举行的记者会上明确表示,医保工作下一步就是要提高统筹层次,从目前多数以县为统筹单位提高到省级,同时在全国全面推动城乡居民大病保险。

  大病保险扩面在即,但记者查阅了大量资料发现,大病保险除了个别原则性的指导文件外,大病保险的筹资标准、合规医疗费用、高额医疗费用等均未作明确的界定,同样没有设定全国统一的划拨标准和比例。这样最终导致了中央原则性规定,但地方执行千奇百怪。

  记者采访获悉,地方政府最看重价格和保障水平的高低,这就导致保险公司之间竞相压价,最终导致一些长期经营健康险、资质不错的专业健康险公司反而在竞标中败下阵来,甚至也导致在一些地方大病医保的招标中,由于保险公司担心经营前景不乐观而出现流标现象。除此之外,地方招标过程中存在乱收费等各种问题,有些保险公司接到项目后需要缴纳几百万的押金,这些钱一放就是几年。

  不过,据记者了解,就在总理报告发布不久,浙江等地就已安排相关工作,将大病保险纳入“2014年十件实事”,并将该工作权责明晰,分别分配到具体的负责人和负责部门,同时,明确规定了最低筹资标准等指标,为大病保险的扩面工作做准备。

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